Погружение в разум. Даниил Строяковский: Как сделать противоопухолевые препараты доступными для всех

На реализацию программы «Онкология» в стране выделены немалые деньги. К сожалению, не везде и не всегда они правильно расходуются. Очень не просто добиться, чтобы эти деньги материализовались в подлинное улучшение онкологической помощи. О том, как это удалось сделать в Москве, и о том, что еще предстоит, рассказывает заведующий отделением химиотерапии крупнейшей онкологической больницы N 62 Даниил Строяковский.

Даниил Строяковский: Не может один закон командовать закупкой труб для водопровода и лекарств. Фото: Александр Корольков/РГ

Даниил Львович, мы знакомы не один год. И не раз приходилось от вас слышать сетования на то, что далеко не всегда есть возможность лечить человека, попавшего в онкобеду, теми препаратами, которые ему необходимы. Признаюсь, не очень поверила, когда вы мне сказали, что в Москве практически нет проблемы доступности необходимой противоопухолевой терапии. Неужели перестало действовать правило: у нас есть все, но не для всех? В Москве действительно для всех без исключения онкологических пациентов есть все необходимое для современной химиотерапии?

Даниил Строяковский: Ситуация в Москве с обеспечением противоопухолевыми препаратами изменилась с 1 апреля 2019 года. И это не первоапрельская шутка: с 1 апреля прошлого года в столице внедрена новая система лекарственного обеспечения.

Не уходя в нюансы, суть системы?

Даниил Строяковский: Теперь лекарственное обеспечение разделено на категории. Первое: все таблетированные противоопухолевые препараты, включая самые дорогостоящие таргетные, москвичи получают через выписку рецепта. Так было и раньше. Но теперь если по какой-то причине данного препарата у нас нет, то существует система (она называется «Эксперимент»), по которой пациент сам покупает препарат в аптеке, но ему из бюджета Москвы полностью компенсируют затраченную сумму.

Даже если эта сумма на сотни тысяч рублей? Известно, что противоопухолевые препараты во всем мире, и Россия тут не исключение, стоят огромных денег.

Даниил Строяковский: Я не оговорился — именно так. И эта система денежной компенсации работает не только для приобретения таблеток. Но я продолжу. Второе: через систему ОМС на проведение противоопухолевой терапии выделены миллиарды рублей. В Москве принято решение о выделении шести наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний: это рак молочной железы, рак легкого, колоректальный рак, рак предстательной железы, меланома, рак почки. Названные нозологии затрагивают приблизительно 80 процентов всех онкобольных. По этим нозологиям создан специальный тариф для проведения химиотерапии в условиях больничного и дневного стационаров. В этот тариф, который покрывается из фонда ОМС Москвы, входит работа медперсонала и недорогостоящие препараты. А все дорогостоящие, включая таргетную терапию моноклональными антителами, иммунотерапию, финансируются отдельно из ОМС Москвы по факту их введения конкретному пациенту.Если пациент сам покупает дорогой противоопухолевый препарат в аптеке, ему из бюджета Москвы компенсируют затраченную сумму

Медицинскому учреждению полностью компенсируется сумма затрат на приобретение всех дорогостоящих препаратов. Хотя нередко стоимость курса терапии — сотни тысяч рублей. Предложенная система позволила онкологическим учреждениям Москвы иметь в арсенале лечения все самые современные и необходимые лекарства. На моем профессиональном веку врача такое произошло впервые.

Вы назвали шесть нозологий. А что делать пациентам с другими онкоболезнями?

Даниил Строяковский: Шесть — это только начало. В планах города в ближайшие месяцы погрузить в эту систему еще четыре нозологии: рак желудка, опухоли головы и шеи, рак яичников, рак мочевого пузыря. Затем все остальные. Пока остальные нозологии обеспечиваются всеми необходимыми препаратами (и таблетками, и внутривенными препаратами) через выписку рецепта.

По рецепту они получают их за деньги или нет?

Даниил Строяковский: Выписываются рецепты на бесплатное получение лекарства. Если же необходимого препарата нет, то работает система «Эксперимент», о которой я уже упоминал.

Редкие дорогие препараты, впрочем, как и все остальные, назначаются не сами по себе. Пациенту их должен назначить кто? Вы скажете: опытный онколог. Согласна. Но даже у этого опытного онколога должна быть информация о биологии опухоли, о генетике опухоли?

Даниил Строяковский: Вы абсолютно правы. Назначение таргетных и иммунотерапевтических препаратов не может быть само по себе. В этом состоит индивидуализация лечения. Для этого необходимо развивать онкопатологическую службу и молекулярную генетику. И в Москве с 2019 года это начато. Был изменен тариф на онкопатоморфологию. Почти все дорогостоящие иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования погружены в тариф ОМС.

Для сравнения: в 2018 году на биопсию в Москве было потрачено менее 500 млн рублей. А в 2019-м израсходовано около 2,5 млрд рублей. В пять раз больше! И это, поверьте, не зря. Без точного понимания биологии опухоли адекватного лечения быть не может. Сейчас все эти исследования финансируются в Москве из территориального фонда ОМС.

Но не все живут в Москве. А от онкологических заболеваний страдают повсеместно. Как быть? Наверняка не во всех регионах есть такие финансовые возможности, как в столице.

Даниил Строяковский: Я не финансист. Мне трудно говорить, тем более судить о финансовых возможностях. Но я убежден: уровень здоровья жителей региона, в том числе и в области онкозаболеваний, очень зависит от позиции руководителей. Кроме того, существуют и фундаментальные проблемы, решение которых нельзя откладывать на потом. В первую очередь это проблема закупок.

Из-за действия Федерального закона N44 срываются аукционы на противоопухолевые препараты. А это приводит к их отсутствию. Крайне бюрократизированный закон, который не пригоден для использования в медицине. Он делает невозможным своевременное адресное приобретение лекарств и расходных материалов. Он не помогает решать проблемы, а, напротив, постоянно создает новые. Надо вернуть доверие руководителям медицинских учреждений и прекратить контролировать каждый их шаг. Не может один закон командовать закупкой труб для водопровода и лекарств.

Сегодня в каждом лечебном государственном учреждении существуют многочисленные отделы закупок, изводятся груды бумаг, летают гигабайты по интернету. А результат или нулевой, или необходимый препарат появляется через 2-3 месяца. А пациенту лекарство требуется срочно. И это аксиома.Ключевой вопрос

— Еще одна нерешенная проблема — специализированное последипломное образование, — говорит Даниил Строяковский. — Сегодня колоссальный дефицит специалистов-онкологов. И не только онкологов. Нынешняя система последипломного образования явно непригодна для подготовки современного специалиста. Ее необходимо в корне менять. В онкологии требуется более глубокая специализация по нозологиям или группам нозологий. На это требуется гораздо больше времени, не менее 5-7 лет после института. Именно так готовятся врачи-специалисты в развитых странах.

При этом весь этот период молодого врача необходимо кормить, а не заставлять платить за учебу. У него должна быть возможность не только работать и учиться, но и завести семью. Он должен получать достойную заработную плату в процессе обучения. На мой взгляд, это должна быть государственная программа создания профессиональных медицинских кадров.

Без квалифицированных врачей не решить стоящие перед нами проблемы. Все время будем в это упираться. Невозможно по взмаху волшебной палочки в наше время получить достаточно качественных врачей. Это длительный процесс, требующий 10-15 лет. Но это единственный путь, по которому надо идти, чтобы через какое-то время в стране появились по настоящему квалифицированные врачи-специалисты. В том числе, а может, в первую очередь, в онкологии.Между тем

Исследователи всего мира ищут новые эффективные средства противостояния страшному недугу. Фото: Александр Корольков/РГ

Известно, что метастазы — одно из самых опасных осложнений при онкологии. Именно эти вторичные очаги опухолевого роста не позволяют пациенту полностью излечиться. И даже если первичное новообразование удачно удалено, болезнь не уходит, продолжает распространяться. Химиотерапия, лучевое лечение, гормональная терапия… Почему применение даже самых современных технологий не всегда приносит должный эффект?

Исследователи из Левенского католического университета в Бельгии выяснили: «дороги», по которым распространяется рак, подпитывает жир. Проведенные эксперименты показали: наиболее агрессивные раковые клетки используют значительное количество жиров (липидов) в качестве источников энергии. В частности, научная группа под руководством Оливье Ферона обнаружила: раковые клетки накапливают липиды в небольших внутриклеточных пузырьках, называемых липидными каплями. При этом клетки, нагруженные липидами, более склонны к метастазированию.

Исследователи выяснили, что ключевую роль в данном случае играет белок, известный как трансформирующий ростовой фактор бета (а именно — TGF-beta2). По словам специалистов, он действует как переключатель, ответственный как за накопление липидов, так и за агрессивное поведение раковых клеток. Эти два процесса усиливают друг друга. Фактически, накапливая липиды (а точнее, жирные кислоты), раковые клетки создают запасы энергии. Кстати, уже установлено, что именно кислотность опухолей способствует проникновению их клеток в здоровые ткани.

Теперь, разоблачив новых «действующих лиц», вовлеченных в метастазирование, медики смогут улучшить терапию рака. По сути, у них появились новые мишени. По словам профессора Ферона и его коллег, чтобы предотвратить метастазы, необходимо использовать специфические средства, замедляющие либо блокирующие экспрессию белка TGF-beta2. И для этого вполне могут подойти препараты… для лечения ожирения.